Sintesi sulla rabbia

La rabbia è una malattia infettiva causata da un virus RNA del genere lyssavirus. Si tratta di una malattia estremamente grave, una volta attestata, con un tasso di mortalità vicino al 100%, perché non esiste ancora un trattamento curativo veramente efficace su larga scala. Tuttavia, il protocollo di Milwaukee offre un barlume di speranza nel trattamento della rabbia, ma si applica a una minoranza di pazienti. Nel 2018, solo 5 persone sono state curate grazie al protocollo di Milwaukee, tutte nel continente americano. Leggere di seguito sotto Trattamento per ulteriori informazioni su questo argomento.

La vaccinazione rimane il metodo più efficace per limitare lo sviluppo di questa malattia, inclusa la post-esposizione (se possibile entro 24 ore dopo essere stati morsi).

La trasmissione della rabbia agli esseri umani avviene dalla saliva dell’animale rabbioso spesso tramite morso o ferita (graffio) sulla pelle dell’uomo. Il più delle volte la trasmissione implica un cane rabbioso (a volte un gatto). In alcune aree, come il Nord America, la trasmissione è causata anche da pipistrelli. Va evidenziato che la malattia non viene trasmessa da persona a persona (tranne in caso di trapianto).

Le principali persone a rischio sono quelle a contatto con animali come veterinari o guardie forestali. Anche i residenti e le persone che lavorano in aree a rischio di rabbia (alcune regioni dell’Asia, dell’Africa, ecc.) dovrebbero prestare particolare attenzione, la vaccinazione antirabbica è fortemente raccomandata.

Il virus della rabbia è neurotropico: significa che modifica il sistema nervoso e si attacca a esso.
La conseguenza è la comparsa di meningoencefalite, una malattia mortale. Altri sintomi della rabbia sono: spasmi muscolari, idrofobia, febbre, dolori muscolari, forte salivazione, ecc.

La diagnosi si effettua generalmente mediante anamnesi ed esami sierologici.

Il trattamento curativo della malattia, una volta attestata la rabbia, è praticamente inesistente e molto inefficace. Esistono tuttavia protocolli come quello di Milwaukee. Secondo questo protocollo, una giovane ragazza americana è riuscita a essere curata con successo.

L’unica terapia accettata all’unanimità è la vaccinazione, sia nella profilassi pura da contatto con un animale sospetto che dopo il contatto durante il periodo di incubazione, parliamo di vaccinazione in trattamento da post-esposizione. Una volta che una persona ha avuto un contatto sospetto con un animale, dovrà recarsi il più velocemente possibile da un medico per iniziare quanto prima  la vaccinazione da post-esposizione (entro pochi giorni per garantire la massima efficacia, l’ideale sarebbe entro 24 ore).

Se siete stati in contatto con un animale rabbioso o sospetto, lavare immediatamente la ferita (ad es. dopo un morso) con acqua e sapone, disinfettare accuratamente e cercare di ottenere più informazioni possibili sull’animale (razza, luogo di contatto, ecc.). Sarà anche importante evitare di uccidere l’animale in modo che le persone competenti possano identificare l’animale sospetto ed effettuare le ricerche necessarie.
Seguire sempre le raccomandazioni delle autorità sanitarie del vostro paese, se vi chiedono di mettervi in contatto con loro, fatelo il prima possibile.

Definizione

La rabbia è una zoonosi (malattia trasmessa dagli animali all’uomo) causata da un virus.

La rabbia, una volta attestata, è quasi sempre fatale. Fortunatamente, la vaccinazione antirabbica è molto efficace nel prevenire questa infezione, inclusa la vaccinazione post-esposizione.

Il virus della rabbia infetta animali domestici (cani, gatti) e animali selvatici come volpi, lupi, cani o pipistrelli (ad es. “Pipistrello comune”). La rabbia sui pipistrelli è talvolta chiamata rabbia aerea.

Rabbia e vampiri
La rabbia ha probabilmente dato origine al mito dei vampiri. In effetti questi ultimi mordono, come un animale rabbioso, e si nutrono di sangue. Inoltre, le persone con la rabbia possono essere molto violente o sviluppare una forte libido, alcune caratteristiche di un vampiro.

Epidemiologia

Mondo
– Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), oltre 55.000 persone muoiono ogni anno di rabbia in tutto il mondo. La Washington State University, che ha condotto uno studio sul vaccino contro la rabbia nel 2016, riporta circa 60.000 morti all’anno in tutto il mondo.
L’Asia e l’Africa sono di gran lunga i continenti più colpiti da questa malattia infettiva, rappresentando oltre il 95% dei casi umani fatali.
Si stima che la malattia uccida una persona nel mondo ogni 10 minuti.

– L’Institut Pasteur di Parigi stima che ogni anno circa 15 milioni di persone assumano un trattamento in seguito all’esposizione ad animali sospettati di essere rabbiosi.

– Il cane è responsabile del 99% dei casi fatali di rabbia umana secondo l’OMS. I pipistrelli sono la principale causa di morte per la rabbia negli Stati Uniti e in Canada. La rabbia trasmessa da questo piccolo animale volante è recentemente emersa come una minaccia per la salute pubblica in Australia, America Latina (in Brasile si sono registrati 5 casi di rabbia umana nel 2012) e in Europa occidentale, precisa l’OMS.

India
In India, circa 20.000 persone muoiono ogni anno di rabbia, secondo le cifre dall’inizio del 2017. La maggior parte delle vittime sono bambini. Quasi tutti i casi in India sono causati dal morso di un cane rabbioso.

Francia
Caso “autoctono”
Secondo l’Institut Pasteur, nessun caso di rabbia (nota anche come rabbia “autoctona”) è stato registrato nella Francia metropolitana dal 1924.

Casi importati (Sri Lanka)
I media come AFP hanno riferito il caso di un bambino di 10 anni residente in Francia infettato da rabbia durante un viaggio in Sri Lanka nell’agosto 2017. Ha contratto la rabbia su una spiaggia a Dikwella (a sud dello Sri Lanka) dopo essere stato morso da un cucciolo con cui giocava. Secondo l’Agenzia Regionale della Salute (ARS) Auvergne-Rhône-Alpes in Francia, la sua prognosi è stata resa pubblica l’11 ottobre 2017. Visto che il periodo di incubazione della rabbia – prima della comparsa dei primi sintomi – è spesso di diverse settimane (da 20 a 60 giorni), i genitori e il bambino si sono preoccupati solo all’inizio di ottobre. Il bambino è stato ricoverato in ospedale in Francia il 4 ottobre 2017 e la sua diagnosi è stata confermata il 9 ottobre 2017 dal centro nazionale di riferimento (CNR) della rabbia, presso l’Institut Pasteur. Secondo un dispaccio dell’AFP del 17 ottobre 2017, che cita diverse fonti concordanti, il ragazzo è morto la sera del 17 ottobre 2017 a Lione (Francia).

Egitto
Tra il 2014 e il 2017, circa 200 persone sono morte di rabbia in Egitto. Ci sono più di 15 milioni di cani nel paese e ogni anno più di 360.000 persone vengono morse da questi animali. Questa informazione proviene dal sito di riferimento svizzero Safetravel.ch e risale a luglio 2017. Il sito svizzero afferma che è necessario evitare qualsiasi contatto con gli animali e che, in caso di morso o graffio, si tratterà di lavare bene la ferita con sapone. Quindi sarà necessario disinfettare e consultare urgentemente un medico per ricevere un vaccino post-esposizione. Va inoltre osservato che la vaccinazione preventiva è raccomandata per espatriati e viaggiatori a rischio.

Brasile
– Un ragazzo brasiliano di 14 anni è sopravvissuto alla rabbia, come reso noto dai media brasiliani (Globo, Record) il 10 gennaio 2018. È stato infettato da un pipistrello nella zona rurale di Barcelos, un villaggio situato a 400 km dalla grande città del nord del Brasile, Manaus, in Amazzonia. L’adolescente che presentava dei sintomi è andato da un medico all’inizio di dicembre 2017, dopo di che è entrato in coma. Anche i suoi 2 fratelli sono stati infettati dalla rabbia e purtroppo sono morti a causa della malattia nel 2017. Il 10 gennaio 2018, il Ministero della Sanità brasiliano ha ritenuto che l’adolescente non avesse più il virus nel suo organismo ma una guarigione completa non era ancora garantita. In effetti, poteva presentare ricadute. È stato salvato grazie al protocollo di Milwaukee, che di solito implica l’uso di biotropina e amantadina. La rabbia, una volta attestata, è una malattia estremamente mortale con alcune fonti che parlano di un tasso di mortalità del 98% o superiore. In Brasile, questo è solo il secondo caso registrato di un sopravvissuto alla rabbia, l’altro caso si è verificato nel 2008.

Vaccinazione
La vaccinazione contro la rabbia salverebbe 300.000 vite all’anno. Il vaccino antirabbico è sulla lista dei farmaci essenziali (essential medicine list) dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS).

Cause e trasmissione

La rabbia è causata da un virus RNA della famiglia dei Rhabdoviridae del genere Lyssavirus.

Trasmissione rabbia
La trasmissione della rabbia all’uomo avviene attraverso la saliva di un animale infetto (rabbioso). Il cane è responsabile del 99% dei casi di trasmissione di rabbia umana secondo l’OMS.
Nella stragrande maggioranza dei casi, la trasmissione avviene con un cane infetto che morde o addirittura lecca una ferita umana.
Va evidenziato che i pipistrelli potrebbero essere portatori del virus ma senza esserne contagiati. Si parla quindi di un semplice serbatoio del virus. La trasmissione all’uomo è pericolosa quanto quella causata da un cane infetto.

Elenchiamo alcuni animali che possono essere portatori di rabbia:
– Animali domestici: cane, gatto, bestiame, furetto, cavallo, capra, coniglio, …

– Animali selvatici: volpe, pipistrello, lupo, castoro, marmotta, cane selvatico, …

Infatti, tutti i mammiferi possono essere portatori del virus della rabbia.

Altre forme di trasmissione più rare negli esseri umani possono verificarsi anche attraverso la placenta, l’allattamento al seno, le vie respiratorie o la cornea.

Nell’organismo, il virus della rabbia si diffonde attraverso il sistema nervoso, raggiungendo infine il cervello.

Persone a rischio

Le principali persone a rischio sono quelle a contatto con animali come veterinari o guardie forestali.

Anche i residenti e le persone che lavorano in aree a rischio di rabbia (alcune regioni dell’Asia, dell’Africa, ecc.) dovrebbero prestare particolare attenzione, la vaccinazione antirabbica è fortemente raccomandata.

La rabbia è presente in tutti i continenti tranne l’Antartide. Tuttavia, due continenti, Africa e Asia, ne rimangono fortemente colpiti e rappresentano oltre il 95% dei decessi dovuti alla rabbia. Se si viaggia in regioni a rischio, consultare un medico specialista in medicina dei viaggi e farsi vaccinare.

Sintomi e periodo di incubazione

Periodo di incubazione
La rabbia appare dopo un periodo di incubazione, ossia il tempo che intercorre tra l’infezione e le prime manifestazioni della malattia. Questo tempo di incubazione varia da una settimana a più di un anno ma generalmente va da 1 a 3 mesi, alcune fonti parlano di 20-60 giorni. È durante questo periodo che può essere eseguita una vaccinazione post-esposizione. Il tempo di insorgenza dei sintomi dipende dalla velocità con cui il virus si diffonde attraverso il sistema nervoso fino al cervello.

Sintomi

– Il virus della rabbia è neurotropico: significa che modifica il sistema nervoso e si attacca a esso. La conseguenza definitiva è la comparsa di meningoencefalite irreversibile, una malattia mortale.
– La malattia spesso inizia con dolore a livello della ferita (morso), dove si è verificata l’infezione.

Altri sintomi della rabbia che appaiono spesso all’inizio sono:
– spasmi muscolari;

– idrofobia (paura dell’acqua, il paziente non vuole bere, ha antipatia per l’acqua);

– aerofobia (paura delle correnti d’aria);

– febbre (spesso molto alta);

– convulsioni;

– dolori muscolari;

– forte salivazione (con formazione di bava, come un cane).

In caso di rabbia, il paziente può anche presentare ansia, una forte aggressività (violenza) e ipersessualità (desiderio frequente dell’uomo di eiaculare, forte desiderio sessuale).

Una volta attestati tutti questi sintomi, la morte sopraggiunge in pochi giorni. Una volta che il virus raggiunge il cervello, il tasso di mortalità è vicino al 100%. Alcune fonti parlano di un tasso di sopravvivenza del 98%, come è il caso in particolare dei media brasiliani che hanno proposto il protocollo di Milwaukee per la cura della malattia (leggere alla sezione Epidemiologia sotto Brasile).

Le persone infette quindi soccombono in seguito ad emorragia cerebrale (a causa di meningoencefalite) ma anche per infarto o paralisi muscolare generalizzata. Una fase di coma precede spesso la morte. Consultare anche: Complicanze

Diagnosi

La diagnosi di rabbia viene eseguita mediante anamnesi (storia della malattia), in cui il medico verifica ad esempio se c’è stato un morso di un animale a rischio e se quest’ultimo può essere portatore della rabbia. Gli esami fisici si basano su vari sintomi del paziente, tra cui disturbi neurologici, sensoriali o muscolari.

I test di laboratorio vengono anche utilizzati per identificare il virus o i suoi antigeni nella saliva, solitamente mediante immunofluorescenza.

Si può prelevare anche del tessuto encefalico dall’animale o dall’uomo (post-mortem).

Complicanze

La rabbia è una malattia molto aggressiva con conseguenze fatali nella maggior parte dei casi. La progressione della malattia è molto dolorosa per il paziente, che cade poi in coma con conseguenze mortali in quasi il 100% dei casi. Tuttavia, come visto sopra alla sezione Sintomi alcune fonti parlano di un tasso di sopravvivenza del 98%, come è il caso in particolare dei media brasiliani che hanno proposto il protocollo di Milwaukee per la cura della malattia (leggere alla sezione Epidemiologia sotto Brasile).

Trattamenti (vaccinazione – protocollo di Milwaukee)

Non esiste un trattamento unanimemente riconosciuto dalla professione medica per curare la rabbia (una volta attestata) o comunque un trattamento su larga scala. Le misure adottate per combattere la rabbia sono principalmente la prevenzione e la vaccinazione (inclusa quella in post-esposizione) della popolazione umana e degli animali.

Vaccinazione contro la rabbia

Esiste un vaccino contro la rabbia chiamato vaccino antirabbico.

Questo vaccino fu scoperto da Louis Pasteur nel 1885.

Il vaccino è ottenuto su colture cellulari, una tecnica molto sicura per lo sviluppo di vaccini (nessuna complicazione nervosa dopo la somministrazione).

Profilassi (profilassi pre-esposizione)
Il vaccino può essere usato per la prevenzione (nota anche come profilassi), vale a dire prima di una possibile esposizione al virus della rabbia. Questo vaccino è raccomandato per le persone a rischio: veterinari, guardie forestali, agricoltori, viaggiatori in zone a rischio, ecc. Il vaccino antirabbico è somministrato dal medico in generale in 2 o 3 dosi (con 1 mese di intervallo), quindi 2 richiami 1 e 3 anni dopo.
Viene spesso proposto il seguente schema di vaccinazione: 3 vaccini nel braccio, entro 21 o 28 giorni (1° vaccino al giorno 0, secondo vaccino al giorno 7 e 3° vaccino al giorno 21 o 28). Dopo queste 3 vaccinazioni, il paziente è protetto contro la rabbia.
Altre vaccinazioni sono necessarie solo dopo diversi anni (richiamo).
Questo schema è raccomandato dall’OMS e dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP).
La vaccinazione contro la rabbia è ben tollerata.

Post-esposizione (inclusa la profilassi post-esposizione)
Il vaccino contro la rabbia può anche essere usato nell’uomo o negli animali dopo l’esposizione al virus, ad es. negli esseri umani in caso di sospetta rabbia a seguito di un morso. Il vaccino è efficace in quasi tutti i casi, ma solo se assunto rapidamente, cioè nei primi giorni dopo la trasmissione del virus. Secondo la Washington State University, è importante assumere la prima dose entro 24 ore dal morso (giorno 0).
Lo schema di vaccinazione, il numero di dosi e l’intervallo saranno eseguiti da un medico competente. Varia da caso a caso.
In Svizzera, i 2 vaccini antirabbici per la vaccinazione post-esposizione sono: Rabipur® e Vaccino antirabbico Mérieux®.

Immunoglobuline
Il medico può anche eseguire un’immunizzazione passiva (siero). La soluzione deve essere applicata sul sito di inoculazione del virus, cioè a livello della lesione (ad es. morso), in modo che gli anticorpi possano disattivare il virus. In Svizzera, un farmaco immunoglobulinico per la rabbia in una situazione di post-esposizione si chiama Berirab®. La somministrazione di immunoglobine è di solito simultanea con la vaccinazione post-esposizione contro la rabbia.

Conservazione del vaccino antirabbico, esempio del Nobivac
Secondo uno studio condotto dalla Washington State University e pubblicato nell’ottobre 2016 sulla rivista Vaccine, il vaccino antirabbico per cani sembra continuare ad essere efficace anche se non viene conservato al freddo. L’OMS raccomanda infatti di trasportare il vaccino (“catena del freddo”) e di conservarlo a una temperatura compresa tra 2 °C (35,6 °F) e 8 °C (46,4 °F). In Africa e nei paesi dell’Asia meridionale dove la rabbia è dilagante, garantire una “catena del freddo” e lo stoccaggio alla giusta temperatura non è sempre facile. Ma il Dott. Lankester della Washington State University ha scoperto che il vaccino Nobivac, un vaccino comunemente usato contro la rabbia, produceva lo stesso livello di anticorpi protettivi nei cani dopo che il vaccino era stato conservato per 6 mesi a 25 °C (77 °F) e per 3 mesi a 30 °C (86 °F). In altre parole, il vaccino sembra resistente al calore. La vaccinazione antirabbica dei cani è il modo migliore per prevenire la rabbia negli esseri umani. Ricordiamo che il cane è responsabile del 99% dei casi di trasmissione di rabbia umana secondo l’OMS.

Trattamento della rabbia (una volta attestata)

I farmaci somministrati dopo l’insorgere dei sintomi della rabbia possono alleviare la sofferenza dei pazienti.

Protocollo di Milwaukee (trattamento sperimentale della rabbia)
Il protocollo di Milwaukee è un trattamento sperimentale contro la rabbia che consiste nel porre il paziente in coma artificiale, somministrando farmaci antivirali, anestetici, sedativi e ricostituendo gli enzimi. Secondo questo protocollo, una giovane americana è riuscita a essere curata con successo nel 2004/2005. Il Dott. Rodney Willoughby, un pediatra, nello stato americano di Milwaukee, ha avuto l’idea di mettere una paziente di 15 anni con la rabbia in coma, perché pensava che il corpo potesse quindi utilizzare l’energia cerebrale normalmente destinata al cervello per combattere il virus in altre aree del corpo. Questa brillante idea aiutò a salvare la ragazza e confermò la sua intuizione, l’organismo riuscì a combattere il virus prima che raggiungesse il cervello e lo distruggesse.
In Brasile, nel 2008, per un paziente di 15 anni di sesso maschile, il protocollo di Milwaukee è stato un successo, cosa che ha rappresentato il primo caso di guarigione dalla malattia in Brasile. Un secondo caso di successo è avvenuto nel gennaio 2018 in Amazzonia per un adolescente di 14 anni (si veda anche il paragrafo precedente sotto Epidemiologia).
Nel 2018, è stato stimato che siano 5 i pazienti curati attraverso questo protocollo o regimi di trattamento simili, due in Brasile (2008 e 2018), due negli Stati Uniti (2004 e 2011) e uno in Colombia (2008). In Colombia, tuttavia, il paziente è deceduto in seguito ad altre cause oltre alla rabbia.
Va evidenziato comunque che si tratta di un trattamento sperimentale che, come possiamo vedere, riguarda un numero molto limitato di casi di guarigione, rispetto alle migliaia di casi di rabbia che si verificano ogni anno.

Consigli utili

– In caso di contatto con un animale sospetto (ad es. morso), lavare immediatamente la ferita con acqua e sapone e disinfettare con alcool o iodio.

– Quando possibile e sempre dopo aver consultato un medico, interrompere l’uso concomitante di corticosteroidi, antimalarici o immunosoppressori in caso di rabbia o sospetta rabbia.

– Farsi vaccinare contro la rabbia se si appartiene a un gruppo a rischio.

– Prendere appuntamento il prima possibile con un medico se si è stati in contatto con un animale sospetto (morso, ecc.).

– Cercare di ottenere maggiori informazioni sulla possibile trasmissione della malattia. Cercare di scoprire che tipo di animale vi ha morso, se fosse domestico o selvatico.

– È consigliabile, se possibile, che l’animale che vi ha morso venga catturato senza causargli lesioni, sarà quindi più facile esaminarlo (ricerca del virus della rabbia, ecc.). Evitare di uccidere l’animale con ferite alla testa in quanto ciò potrebbe interferire con l’eventuale identificazione della rabbia nell’animale. Chiedere il parere di un medico o di un’autorità sanitaria competente.

Prevenzione

– La prevenzione della rabbia si basa sulla vaccinazione, ossia sulla profilassi (prima del contatto con l’animale) o in post-esposizione. Chiedere a un medico ulteriori informazioni sulla vaccinazione antirabbica.

– Vaccinare animali domestici come cani e gatti contro la rabbia, parlarne con il veterinario.

– Non toccare mai un animale selvatico che mostra un comportamento anomalo, che sembra essere malato o ferito. La regola di base è chiamare la guardia forestale che si farà carico della situazione.
In caso di morso da parte di un pipistrello, è sempre necessario contattare il medico che adotterà le necessarie misure profilattiche.